Verwijsformulier audiologisch centrum Cliënten kunnen bij het audiologisch centrum terecht na verwijzing door een huisarts, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts. NB: deze pagina is ook als formulier (PDF) beschikbaar (Download). Stap 1 van 4 25% Verwijzing naar Audiologisch Centrum*selecteer locatieAmersfoortApeldoornEdeDrentheFrieslandTwenteUtrechtZwolle Gegevens cliëntNaam:* Voorletters:* Geslacht:* Man Vrouw Geboortedatum:* DD dash MM dash JJJJ Burgerservicenummer:* Straat + huisnummer* Postcode* Plaats* Telefoonnummer:* E-mailadres Zorgverzekering:* Reden van verwijzing:* gehoordiagnostiek taal- spraakdiagnostiek tinnitus hoortoestelaanpassing advies nieuwe hoortoestellen (bij cliënt zonder hoortoestellen of vervanging na 5 jaar) controle bestaande hoortoestellen hulpmiddelen en overig advies evenwichtsonderzoek (alleen aan te vragen via KNO-arts op locatie Amersfoort en Assen) anders: Opmerkingen: Gegevens verwijzerNaam verwijzer:* Functie verwijzer*Kies functieHuisartsKNO-artsJeugdartsAnders, nl...Andere functie, namelijk... Straat + huisnummer* Postcode* Plaats* AGB-code* Let op: uitsluitend AGB code van de verwijzer zelf, wij kunnen geen algemene AGB code van een praktijk of instelling accepterenNaam praktijk* E-mailadres verwijzer:* Telefoonnummer verwijzer:* Eventuele bijlage:Max. bestandsgrootte: 32 MB.
